Телеграмма. Срочность: ГГ Кому: ХХХХ От: УУУЕЗЬДД.
Отправлена: 05.02.07, 07:00. Получена: 06.02.07, 00:01.
Информация по безопасности полетов НР1

24 ноября 2006 года при выполнении рейса СДМ136 Шереметьево-Пулково экипажем воздушного судна B737-500 ФГУП "ГТК Россия" в процессе захода на посадку было допущено нарушение установленной схемы захода на посадку в аэропорту Пулково.

Аэропорт работал с основным курсом посадки ВПП 10лев, но по просьбе экипажа для захода с "прямой" курс посадки был изменен на ВПП 28 пр. После занятия высоты 600 м по давлению аэродрома (755 мм.рт.ст./ 1007 мбр) на курсе 273 градуса, экипаж выполнял полет в автоматическом режиме "vor/loc" с включенными автопилотом и автоматом тяги двигателей.

При пролете точки входа в глиссаду из-за не включения экипажем режима захода "app" захвата глиссады не произошло. Заход "арр" был активизирован экипажем на удалении 8,5 км от торца ВПП, но захвата глиссады опять не произошло, так как самолет находился выше глиссады на 120 м. После запроса диспетчера посадки: "россия 136, дальний, готовность" КВС, понимая, что фактическое удаление до ВПП 4.5 км, а воздушное судно находится значительно выше глиссады, принимает решение об уходе на второй круг.

Уход выполнялся с увеличением тангажа и одновременным разворотом с креном до 10 градусов влево, с выключенным автопилотом, но с включенным автоматом тяги. При этом экипаж, очевидно не вполне понимая свое пространственное положение, уже находясь на высоте круга 600 м, которую необходимо было выдерживать для повторного захода, произвел несанкционированный набор высоты до 1500 м с курсом 250 градусов. При выполнении маневра экипаж убрал закрылки с 25 до 15 градусов, затем убрал шасси и спойлеры, которые оставались выпущенными. К этому моменту тангаж самолета достиг 28 градусов и скорость уменьшилась до 117 узлов, что на 23 узла меньше допустимой скорости для данной конфигурации воздушного судна. Для поддержания минимально-возможной скорости "min speed" автомат тяги вывел двигатели на взлетный режим.

Для повторного захода экипаж согласовал со службой движения для посадки ВПП 10 лев и, получив указание диспетчера круга снизиться до 600 м, развернулся на курс 70 градусов для выхода на посадочный курс. На удалении 16 км от торца ВПП на высоте 600 м произошел "захват" курсового маяка в режиме "vor/loc" при включенном автопилоте, после чего самолет начал разворот влево с креном 20 градусов вместо ожидаемого разворота вправо на посадочный курс 99 градусов. Такое поведение самолета было вызвано неустановкой КВС на пульте управления автопилотом нового курса посадки 99 градусов и автопилот начал "выводить" самолет на предыдущий посадочный курс 279 градусов по кратчайшему пути, левым разворотом.

После выхода самолета из зоны действия курсового маяка, самолет начал разворот вправо с креном до 32 градусов. На удалении 10 км с курсом 155 градусов и высоте 620 м, в режиме стабилизации курса и высоты, самолет пересек продолжение оси ВПП 10 лев и начал уклоняться вправо от курса захода. Перейдя на ручное управление автопилотом, КВС начал левый разворот и приступил к снижению с вертикальной скоростью до 10 м/с на удалении 6 км от торца на высоте 280 м (на 30 метров выше глиссады).

В процессе приближения к зоне действия ILS на курсе 58 градусов произошел захват луча курсового радиомаяка в режиме "vor/loc", но по причине неправильного установленного курса захода на посадку, самолет начал разворот влево с креном 22 градуса вместо ожидаемого разворота вправо на посадочный курс 99 градусов.

После команды диспетчера: "россия 136, посадку запрещаю, прекратите снижение, уходите на второй круг, прямая 600" экипаж начал уход на второй круг в автоматическом режиме, нажав кнопку ухода на рычагах управления двигателями в соответствии с рекомендацией РЛЭ и РПП авиакомпании. Но ввиду предшествующего отключения автомата тяги, режим двигателям пришлось увеличивать вручную. К этому времени скорость снизилась ниже минимально-допустимой (до 125 узлов). Характер управления самолетом, уменьшение скорости ниже минимально-допустимой, отключение автомата тяги с последующей активизацией ухода на второй круг в автоматическом режимке, что очевидно сделано разными пилотами, свидетельствует об отсутствии взаимодействия в экипаже.

После завершения маневра по уходу на второй круг экипаж с помощью службы движения был выведен с курсом 70 градусов к 4-ому развороту ВПП 10лев на удалении 14 км и высоте 630 м, произошел захват сигнала курсового маяка 118 в автоматическом режиме, а после активизации захода "арр" перед входом в глиссаду самолет перешел на снижение по глиссаде в автоматическом режиме. На высоте 70 м экипаж отключил автопилот и произвел благополучную посадку. Данный серьезный инцидент по счастливой случайности не закончился тяжелыми последствиями.

Расследование продолжается. Информирую, что в ходе расследования причин катастрофы самолета А-320 ЕК-32009 авиакомпании "Армавиа", произошедшей 03.05.2006 в районе аэропорта Сочи, установлено, что перевод самолета на снижение с выключенным автопилотом в процессе выполнения ухода на второй круг, был осуществлен управляющими действиями КВС на фоне его повышенного психо-эмоционального напряжения и, как следствие, потери им контроля пространственного положения самолета по крену и тангажу.

Курзенков.
Директорам филиалов для исполнения в работе
05 февраля 2007 г. О.Н.Алексеев